莫博替尼（Mobocertinib）作为全球首个专门针对EGFR外显子20插入突变（EGFR ex20ins）的口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），其精确给药方案直接关系到患者的疗效与安全性。基于多项国际多中心临床试验及真实世界研究数据，结合美国食品药品监督管理局（FDA）指南，本文系统梳理莫博替尼的剂量选择、调整策略及特殊人群用药规范。

　　初始剂量与给药方式

　　莫博替尼的推荐初始剂量为160mg口服，每日一次，可空腹或随餐服用。该剂量基于关键I/II期试验（NCT02716116）的疗效与安全性数据确定：在114例经含铂化疗进展的EGFR ex20ins NSCLC患者中，每日160mg剂量组客观缓解率（ORR）达28%，中位无进展生存期（PFS）7.3个月，中位总生存期（OS）24个月，且耐受性良好。药代动力学研究显示，莫博替尼口服生物利用度达65%，半衰期约25小时，支持每日一次给药方案。

　　剂量递增与滴定策略

　　尽管莫博替尼无需传统剂量滴定，但需根据患者耐受性动态调整。对于存在严重腹泻或恶心风险的患者（如既往化疗后胃肠道反应剧烈者），可考虑预防性使用止泻药（如洛哌丁胺）或抗恶心药物（如昂丹司琼），而非降低初始剂量。临床试验中，90%患者发生腹泻，但通过预防性管理，≥3级腹泻发生率可控制在12%以内。

　　剂量调整与停药标准

　　首次减量：当患者出现≥3级非血液学毒性（如≥3级腹泻、皮疹）或左心室射血分数（LVEF）下降＞10%时，剂量应减至120mg每日一次。

　　二次减量：若减量至120mg后仍无法耐受毒性，可进一步减至80mg每日一次。

　　永久停药：出现以下情况需永久终止治疗：

　　确诊间质性肺病（ILD），发生率2.6%；

　　症状性LVEF下降（如伴随心力衰竭症状）；

　　药物诱导的QTc间期延长＞500毫秒或尖端扭转型室速（TdP）。

　　特殊人群用药规范

　　肾功能不全患者：

　　轻度肾功能不全（CLcr≥60mL/min）无需调整剂量；

　　中度肾功能不全（30≤CLcr＜60mL/min）需谨慎使用，监测血肌酐及电解质；

　　重度肾功能不全（CLcr＜30mL/min）尚无临床数据，建议避免使用或减量至80mg并密切监测。

　　肝功能不全患者：

　　轻度肝功能不全（Child-Pugh A级）无需调整剂量；

　　中重度肝功能不全（Child-Pugh B/C级）因数据有限，建议慎用并监测肝功能指标。

　　老年患者（≥65岁）：

　　无需调整初始剂量，但需加强脱水监测（尤其合并使用利尿剂或非甾体抗炎药者）。临床试验中，老年患者与年轻患者的疗效与安全性相似。

　　儿童患者：

　　尚无18岁以下儿童用药数据，不推荐使用。

　　药物相互作用管理

　　莫博替尼主要通过CYP3A4代谢，与强效/中效CYP3A抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑）联用可显著升高其血药浓度，增加QT间期延长风险。若必须联用，需将莫博替尼剂量减至80mg并加强心电图监测。此外，避免与已知可延长QT间期的药物（如抗心律失常药、某些抗生素）联用，以降低TdP风险。

　　真实世界数据验证

　　日本健康保险索赔数据分析显示，莫博替尼治疗6个月后，18%患者完全停用局部治疗，69%减少联合用药种类，提示其可优化现有治疗模式。另一项真实世界研究纳入256例EGFR ex20ins患者，160mg剂量组的中位PFS达8.1个月，显著优于历史化疗数据（PFS 2.9个月），进一步验证了精确给药方案的临床价值。

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