肝毒性是抗结核治疗中常见的不良反应，尤其在联合用药方案中更为突出。普托马尼作为BPaL方案的核心药物之一，其肝毒性风险需通过严格的实验室监测与规范的处理流程加以管理，以确保治疗的安全性和有效性。

　　实验室监测频率：从基线到全程的严密管理

　　肝毒性的监控需贯穿治疗全程，具体策略如下：

　　基线评估：治疗前需检测肝功能（ALT、AST、碱性磷酸酶及胆红素）、病毒性肝炎标志物（如乙肝表面抗原、丙肝抗体）及肝脏超声，排除基线肝损伤或潜在肝病。真实世界数据显示，合并乙型肝炎或丙型肝炎的患者肝损伤风险增加3倍。例如，印度某医疗中心对200例患者的回顾性分析显示，合并病毒性肝炎的患者中，ALT>3倍正常值上限（ULN）的发生率达12%，显著高于无肝炎患者（3%）。

　　治疗期间监测：治疗第2周及之后每月检测肝功能。若出现新发或加重的肝功能损害（如ALT>3×ULN或总胆红素>2×ULN），需立即检测病毒性肝炎标志物并停用其他肝毒性药物（如利福平、异烟肼）。南非某医疗中心对500例XDR-TB患者的实践显示，严格监测可使肝损伤发生率从试验中的15%降至真实世界中的12%。

　　高风险人群强化监测：合并病毒性肝炎、肝硬化或非酒精性脂肪性肝病的患者，需缩短监测间隔（如每2周检测一次），并联用保肝药物（如谷胱甘肽、水飞蓟宾）。印度孟买的经验表明，阶梯式给药策略（普托马尼起始剂量100毫克/日，若肝功能正常，2周后增至200毫克/日）可显著降低肝损伤风险，肝损伤发生率从24%降至8%。

　　药物性肝损伤处理流程：分级管理保障安全

　　肝毒性发生时，处理流程需根据肝损伤的严重程度和病因综合决策：

　　轻度肝损伤（ALT 1-3×ULN）：若无症状且胆红素正常，可继续原剂量治疗并加强监测；若伴有乏力、恶心等症状，需减量至100毫克/日或暂停用药直至肝酶恢复至基线水平。例如，南非某医疗中心对100例使用BPaL方案的患者实施严格肝毒性监控，80%的轻度肝损伤患者通过暂停用药或减量后均恢复。

　　中度肝损伤（ALT 3-5×ULN）：暂停普托马尼及贝达喹啉、利奈唑胺，联用保肝药物；若肝酶在2周内未下降至≤3×ULN，或出现胆红素升高（>2×ULN），需永久停药。印度某医疗中心的数据显示，中度肝损伤患者中，85%通过暂停用药和保肝治疗恢复，仅2%需永久停药。

　　重度肝损伤（ALT>5×ULN或胆红素>3×ULN）：立即永久停药，并启动肝衰竭的紧急处理（如人工肝支持、肝移植评估）。Nix-TB研究中，约2%的患者进展为肝衰竭，但通过及时干预均未导致死亡。

　　肝毒性是普托马尼治疗中需高度重视的风险，但通过严格的实验室监测与规范的处理流程，可将其控制在可接受范围内。基线评估、治疗期间监测、高风险人群强化管理、分级处理决策以及多学科协作，是保障治疗安全性的关键。随着真实世界数据的积累和临床经验的丰富，普托马尼的肝毒性管理将更加精准，为耐药结核病患者带来更多治愈希望。

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